現(xiàn)代甲狀腺手術(shù)中存在的某些爭議問題    

——摘自《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》

　　甲狀腺疾病是常見病、多發(fā)病，外科治療具有非常重要的作用，隨著時代的發(fā)展，甲狀腺外科也在不斷的進(jìn)步。1866年，Samuel Gross曾這樣描述甲狀腺手術(shù)：“每一個步驟都充滿著艱辛，每一個操作后都血流如注，明智的外科醫(yī)師都不會從事甲狀腺手術(shù)”，幸運的是這已成為歷史。經(jīng)過許多杰出的甲狀腺外科專家尤其是Kocher及Halsted的努力，甲狀腺手術(shù)成為非常安全的手術(shù)，死亡率非常低。近20余年來，許多現(xiàn)代技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用于甲狀腺外科，比如電刀、雙極電凝及超聲刀的應(yīng)用減少了出血，神經(jīng)檢測儀減少了二次甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷，內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使患者收到了美容效果，這些都促使了甲狀腺外科的發(fā)展。國內(nèi)目前從事甲狀腺外科治療的醫(yī)生眾多，大多數(shù)醫(yī)院包括許多基層醫(yī)院均開展甲狀腺手術(shù)，主要分布于綜合醫(yī)院的耳鼻咽喉頭頸外科、普外科和腫瘤?？漆t(yī)院的頭頸外科。通過各學(xué)科之間的不斷交流，相互取長補(bǔ)短，求同存異，國內(nèi)甲狀腺外科得到了快速發(fā)展。然而不可否認(rèn)的是，目前甲狀腺外科領(lǐng)域仍存在著許多爭論和挑戰(zhàn)。本文對甲狀腺外科現(xiàn)存的一些爭議問題進(jìn)行探討。

　　1.對分化型甲狀腺癌應(yīng)仔細(xì)評估甲狀腺全切除的利和弊：分化型甲狀腺癌原發(fā)灶手術(shù)方式似乎總是爭論的焦點，這在國內(nèi)尤為明顯。以前由于各科的觀念差異，沒有權(quán)威的指南，甲狀腺手術(shù)很不規(guī)范，從腫瘤切除、腺葉部分、次全切除、腺葉+峽部切除、腺葉+峽部+對側(cè)次全切除，至甲狀腺全切除等。近些年通過各專業(yè)不斷交流及經(jīng)驗總結(jié)，確定了甲狀腺甲狀腺全或近全切除或甲狀腺腺葉+峽部切除是甲狀腺癌的可選手術(shù)方式，這是甲狀腺癌規(guī)范化治療的重要進(jìn)步。但僅這兩種手術(shù)方式的指征仍爭論很大，并且形成了兩大派別。從整個腫瘤外科來看，器官保留手術(shù)是發(fā)展的趨勢。典型的例子就是乳腺癌的保乳手術(shù)，四肢骨肉瘤的保肢手術(shù)。這些治療策略的改變，都是不影響患者的療效，減少了創(chuàng)傷，保留了器官功能，大大提高了患者的生活質(zhì)量。然而甲狀腺癌原發(fā)灶的處理似乎沒有遵循這個規(guī)律，自上世紀(jì)90年代以來，美國甲狀腺全切的比例快速上升，成為絕對主流。美國甲狀腺協(xié)會指南推薦對腫瘤直徑大于1cm的應(yīng)接受甲狀腺全切或近全切除術(shù)。對于小于1cm、低風(fēng)險、單個病灶、甲狀腺內(nèi)的乳頭狀癌且無頭頸部放射線暴露史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可行甲狀腺腺葉切除術(shù)。因此，國內(nèi)許多學(xué)者尊循此手術(shù)方式成為主流手術(shù)方式。的確，美國的大量樣本顯示甲狀腺全切除術(shù)可以降低復(fù)發(fā)率及提高生存率。一項大型研究1985-1998年52173例甲癌，比較了全切和腺葉切除對腫瘤相關(guān)生存率和復(fù)發(fā)率的影響，結(jié)果顯示甲狀腺全切能降低大于1cm甲癌患者復(fù)發(fā)和腫瘤相關(guān)死亡的風(fēng)險。該研究是目前為止最大樣本量研究，也是最高級別的證據(jù)。然而細(xì)讀該文章，發(fā)現(xiàn)甲狀腺全切組10年腫瘤相關(guān)生存率是98.4%，腺葉切除組是97.1%，絕對10年生存獲益僅為1.3%，而甲狀腺全切組中有56.2%的患者補(bǔ)充了碘131治療。需要指出的是，該文獻(xiàn)存在的一些缺陷，如回顧性研究存在偏倚，未分析一些重要預(yù)后因素(腺外侵犯、淋巴結(jié)包膜外侵犯、病理亞型、TSH抑制治療情況等)，未指出病灶是一側(cè)還是雙側(cè)。此外，甲狀腺全切帶來的手術(shù)并發(fā)癥也不容忽視(這與術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)有關(guān))。首先全切可使雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷成為可能，甲狀旁腺功能損傷大大提高。而且全切患者需終身服用左旋甲狀腺素片，雖然藥物治療被認(rèn)為是安全的，但是如果患者未能按時監(jiān)控激素水平，調(diào)節(jié)藥物劑量，仍有潛在危險，特別是增加老年人房顫風(fēng)險、增加絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率，增加心臟病患者及其它嚴(yán)重并存病患者的死亡風(fēng)險。而腺葉切除患者也需TSH抑制治療，但藥物劑量可減少，隨訪多年無瘤生存后可轉(zhuǎn)為替代治療，并且很有可能停藥。而且，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科屠規(guī)益教授指出，甲狀腺畢竟是重要的內(nèi)分泌器官，藥物能否完全替代甲狀腺功能尚存疑問。綜上可以看出，如此多患者永久失去甲狀腺，接受碘131治療(存在副作用)，并增加了手術(shù)并發(fā)癥，只換來了1.3%的10年生存獲益，我們有必要思考。而且器官切除是否有違腫瘤外科發(fā)展趨勢?由于爭論太大，2012年中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南對于甲狀腺切除范圍明顯更有彈性，比如大于1cm小于4cm局限于一側(cè)的分化型甲狀腺癌，兩種術(shù)式均可選擇。這一方面提醒我們需要進(jìn)一步研究，另一方面也提醒每一位頭頸外科醫(yī)師還是應(yīng)該仔細(xì)衡量甲狀腺全切的利弊，如果您的甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富，還是“保守”一些更好，因為甲狀腺全切帶來的并發(fā)癥和功能喪失有可能抵消其較小的獲益。

　　2.對良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)避免過度治療：無手術(shù)才能無損傷，然而甲狀腺結(jié)節(jié)的過度手術(shù)仍經(jīng)常存在。大多數(shù)良性結(jié)節(jié)對人體并無影響，不必要手術(shù)。2012年中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南規(guī)定良性結(jié)節(jié)的外科治療指征包括：出現(xiàn)結(jié)節(jié)相關(guān)的局部壓迫癥狀;合并甲狀腺功能亢進(jìn)的，內(nèi)科治療無效者;腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi);結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或甲狀腺癌高危因素。并且還指出因外觀因素或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈求手術(shù)者，也可作為手術(shù)的相對適應(yīng)征。但手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握，避免任何不適合的誘導(dǎo)導(dǎo)致患者“擔(dān)心而強(qiáng)烈要求手術(shù)”。 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科屠規(guī)益教授提出甲狀腺全切術(shù)不是外科學(xué)發(fā)展方向，這尤其適用于甲狀腺良性疾病。

　　3.內(nèi)窺鏡技術(shù)仍需謹(jǐn)慎采用，嚴(yán)格把握適應(yīng)癥：內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺外科已有10余年歷史，并得到了快速發(fā)展。內(nèi)鏡手術(shù)主要包括內(nèi)鏡輔助下頸前小切口徑路手術(shù)和完全內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，前者屬微創(chuàng)手術(shù)范疇;后者由于多數(shù)學(xué)者認(rèn)為更接近美容手術(shù)范疇。對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，應(yīng)用完全內(nèi)鏡手術(shù)具有突出的美容效果，只要有美容要求的均可使用。但要告知內(nèi)鏡手術(shù)及傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)缺點，由后者自主選擇，而不是根據(jù)醫(yī)師的喜好去選擇手術(shù)方式。然而，內(nèi)鏡手術(shù)對于甲狀腺癌應(yīng)用范疇有較多的爭議。如療效或無瘤原則等方面，并且嚴(yán)格的講甲狀腺癌的內(nèi)鏡手術(shù)仍屬于外科創(chuàng)新階段，外科醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎采用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，真實評估自身的操作水平，確?；颊叩睦妗?nèi)鏡手術(shù)優(yōu)點在于美容，而惡性腫瘤首先考慮徹底切除，不可本末倒置。通過多次全國性甲狀腺微創(chuàng)規(guī)范大會的錄像比賽，大部分參賽者連腫瘤外科操作規(guī)程都達(dá)不到，主要問題是腺體破碎機(jī)中央?yún)^(qū)清掃沒有達(dá)到骨骼化，頸側(cè)清掃僅清掃部分區(qū)域等。對于側(cè)頸清由于頸側(cè)眾多神經(jīng)、血供豐富，部分區(qū)域尤其是II區(qū)和頸靜脈角難以清掃到位，而甲狀腺癌這些部位轉(zhuǎn)移并不少見。經(jīng)口內(nèi)徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)是最近幾年個別地區(qū)在開展的新的內(nèi)鏡手術(shù)徑路。但此種術(shù)式使甲狀腺手術(shù)由I類切口變成II類切口，增加了感染的機(jī)會，再者更重要的是口低肌群具有重要的作用，口低切口交易損傷口底肌肉，而影響患者的吞咽、語言等功能及外觀影響。并且口底毗鄰許多重要解剖結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)下頜緣支，頦下神經(jīng)，舌下神經(jīng)及舌神經(jīng)等。對于經(jīng)口入路實施甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)建議避免使用，因為一旦經(jīng)口腔入路出現(xiàn)通路種植，將會給患者帶來巨大的創(chuàng)傷。因此內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)慎之又慎。

　　希望通過此篇文章能對廣大甲狀腺外科的醫(yī)生們有所幫助，能更加規(guī)范的、有效的去治療甲狀腺疾病，真正使廣大患者受益。