【關(guān)鍵詞】  老年  糖尿病足  護(hù)理

糖尿病足是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，是由于糖尿病合并神經(jīng)病變及不同程度的血管病變導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞[1],是一種嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量,甚至導(dǎo)致截肢和死亡,給家庭和社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的慢性并發(fā)癥，而老年人正是糖尿病足的高發(fā)人群，對(duì)老年患者而言,良好的足部護(hù)理知識(shí)、積極的足部病變預(yù)防行為和措施是有效預(yù)防老年糖尿病患者發(fā)生足部病變的有力保障。本文主要綜述老年糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)展。

一、老年糖尿病足的發(fā)病現(xiàn)狀

老年糖尿病患者因?yàn)楠?dú)居、視力下降、活動(dòng)能力減弱等因素而更容易發(fā)生足潰瘍，甚至導(dǎo)致截肢［2］。研究表明［3］，在糖尿病患者中，大約有25% 的人會(huì)患上足潰瘍，且隨著年齡的增高病程有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。老年糖尿病患者更容易發(fā)生足部疾病。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，≥65歲糖尿病患者發(fā)生糖尿病足的比例為40% ～ 86%，且截肢的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。國(guó)外資料表明［5-6］，所有因糖尿病等相關(guān)問題住院的病人中，糖尿病足占47%。糖尿病足潰瘍和截肢給病人及社會(huì)帶來巨大的醫(yī)療耗費(fèi)，在美國(guó)此項(xiàng)費(fèi)用幾乎相當(dāng)于其余糖尿病并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)的總和。

二、老年糖尿病足的發(fā)病機(jī)制

糖尿病足的發(fā)生是一個(gè)多階段的過程，其致病因素包括外周感覺運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)病變，足部的高壓力區(qū)形成，外周血管病變及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。周圍感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變是90％的糖尿病足潰瘍的主要原因。有文獻(xiàn)指出[7]，一半以上超過60歲的2型糖尿病患者有神經(jīng)病變。許樟榮等報(bào)告[8]的住院老年糖尿病患者中52.3％合并周圍神經(jīng)病變。因此，大多數(shù)老年糖尿病患者足潰瘍的危險(xiǎn)性是明顯增加的。

老年人由于糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致保護(hù)性感覺的喪失，加上視力低下、活動(dòng)的靈活性下降，特別是髖骨活動(dòng)困難,使得老年病人不能正確的、常規(guī)的進(jìn)行足部的檢查，從而忽視了足部的損傷，往往更容易發(fā)生糖尿病足。

感染是另一個(gè)重要的致病因素，由于老年糖尿病患者并發(fā)糖尿病足時(shí)已經(jīng)到了患病后期，多合并糖尿病的心、腦、腎等其他并發(fā)癥，且老年人抵抗力低下易致反復(fù)感染，更是引起糖尿病足的導(dǎo)火索,缺血及神經(jīng)病變極易引起局部創(chuàng)傷，繼發(fā)嚴(yán)重感染,趾甲修剪得過短,，足底的壓瘡及癬治療不當(dāng)均可引起繼發(fā)感染。

從以上多方面可以了解到老年糖尿病患者在糖尿病足發(fā)病中占大部分，因此，臨床護(hù)理人員指導(dǎo)此類患者正確的足部護(hù)理知識(shí)及預(yù)防糖尿病足的方法有著重要的意義。

三、老年糖尿病足的預(yù)防

預(yù)防是避免糖尿病足發(fā)生的重要因素, 而糖尿病足的預(yù)防是護(hù)理中的難點(diǎn), 糖尿病足不僅給患者增加痛苦, 而且加重病情甚至危及生命, 因此要對(duì)糖尿病足易患因素進(jìn)行正確的評(píng)估, 采取行之有效的防護(hù)措施, 制定飲食計(jì)劃, 作好健康宣教工作, 是必不可少的。措施落實(shí)即糖尿病足可避免其發(fā)生, 減少患者的痛苦, 減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此指導(dǎo)糖尿病足患者掌握血糖控制原則、合理飲食、重視足部護(hù)理等有著重要的意義。

3.1血糖的控制

良好的血糖控制，對(duì)于老年糖尿病患者有著重要的意義。老年患者空腹血糖控制在9.0mmol/L以下，餐后2h血糖控制在12.2 mmol/L以下即可［9］。積極治療糖尿病，阻止或延緩周圍神經(jīng)和周圍血管病變的發(fā)展, 對(duì)降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率有重要意義[10] 。糖尿病足感染時(shí), 患者血糖很高。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 血糖和感染是相互影響的, 血糖增高會(huì)加重感染, 感染加重又會(huì)使血糖難以控制, 血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會(huì)明顯見好。為使血糖得到良好控制, 糖尿病確診后主張盡早使用胰島素或口服降糖藥加胰島素聯(lián)合降糖治療[11]。因此，在藥物指導(dǎo)教育過程中，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖對(duì)于預(yù)防糖尿病足有著重要意義。

3.2飲食管理

飲食控制是糖尿病控制的基本手段。根據(jù)飲食習(xí)慣和特點(diǎn), 制定合理的膳食計(jì)劃，要定時(shí)定量，三餐合理搭配，蔬菜類、量及種類無特殊限制。避免高脂食物，禁食含糖量高的食物及高膽固醇的食物，補(bǔ)足蛋白質(zhì)和各種維生素，盡量減少外出飲食和聚會(huì)。但也不能把“饑餓療法”當(dāng)成飲食治療， 因熱量攝取不足, 導(dǎo)致血糖偏低時(shí), 反而會(huì)刺激升高血糖的相關(guān)激素的分泌, 而這種分泌量往往超過當(dāng)時(shí)的實(shí)際需要量, 引起血糖反跳性過度升高, 使病情更難以控制[12]。因此，指導(dǎo)患者合理飲食，按照營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的性別、年齡、身高、體重、體力活動(dòng)、尿糖、血糖、飲食習(xí)慣等情況，幫助指導(dǎo)病人計(jì)算每日所需的熱量及營(yíng)養(yǎng)成分，給病人制定不同的飲食計(jì)劃并按照?qǐng)?zhí)行時(shí)很重要的。

3.3避免外傷，積極預(yù)防足潰瘍

糖尿病足底壓力改變是糖尿病足部潰瘍發(fā)生的重要原因之一, 局部足底壓力異常增高是足底潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)早期預(yù)測(cè)因子。早期對(duì)患者足底壓力水平進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)非常重要。糖尿病神經(jīng)病變、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、足畸形和胼胝等是引起糖尿病患者足底壓力異常增高的重要的常見原因。糖尿病患者足底壓力異常者，使用矯正鞋墊矯形后1個(gè)月，足底壓力重新分布。因此，個(gè)體化定制的矯形鞋墊可作為老年糖尿病人預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要手段積極有效的壓力緩解措施[14]。

3.4早期發(fā)現(xiàn), 注重預(yù)防

蔣琪霞等[15]采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估分級(jí)工具篩選足潰瘍發(fā)生低、中、高危者，由護(hù)士對(duì)患者作首次教育,對(duì)低危者重點(diǎn)講解糖尿病并發(fā)癥尤其是足潰瘍的危害及預(yù)防要點(diǎn),具體指導(dǎo)飲食控制、藥物和運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和每日護(hù)足方法；對(duì)中、高危者除上述內(nèi)容外,告知患者所處的危險(xiǎn)并將其列為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象,指導(dǎo)患者識(shí)別和避免危險(xiǎn)因素的方法。預(yù)防教育從早期指導(dǎo)患者控制和監(jiān)測(cè)血糖開始,從低危者預(yù)防并發(fā)癥著手，中高危者存在的足潰瘍危險(xiǎn)因素主要有血管病變、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足;高危者的危險(xiǎn)因素多且程度重,其足潰瘍發(fā)生率顯著高于中危者 ,而且由于其足潰瘍較深、感染嚴(yán)重、血糖控制差等因素,致使治愈例數(shù)明顯低于中危者。最終研究指出預(yù)防教育應(yīng)從低危著手,將中、高危者作為預(yù)防足潰瘍的重點(diǎn)對(duì)象是合理的,控制血糖、每日護(hù)足、早期發(fā)現(xiàn),分級(jí)預(yù)防和避免危險(xiǎn)因素的傷害是有效預(yù)防足潰瘍的關(guān)鍵。由于老年糖尿病患者是糖尿病足的危險(xiǎn)人群, 要盡量避免可對(duì)足部造成損傷的各種外界因素。

3.5預(yù)防護(hù)理措施

足部護(hù)理指導(dǎo)，要讓糖尿病患者不僅要關(guān)注注自己的血糖變化,更要重視足部的病變, 充分認(rèn)識(shí)其危害性, 掌握正確的防護(hù)知識(shí), 預(yù)防糖尿病足的發(fā)生[18]。

3.5.1正確檢查足部，做到每天檢查足部。

檢查內(nèi)容:雙足有無皮膚破損、水泡、教裂、紅腫、雞眼、小傷口、拼抵腳等, 尤其注意足趾間有無紅腫、變形、皮膚溫度是否過冷或過熱, 觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常。

檢查方法:患者可以自己檢查, 也可由家人檢查。異常處理:發(fā)現(xiàn)皮膚有破損、水泡等, 應(yīng)去醫(yī)院處理; 如有拼抵、雞眼等, 切記不能自行用針刺破水泡, 或用雞眼膏等腐蝕性藥物處理, 或用銳器刮除拼抵, 應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下處理, 以防感染。

3.5.2做好足部的清潔

糖尿病患者應(yīng)養(yǎng)成每日溫水洗腳的良好習(xí)慣。水溫以37-40 ℃為適當(dāng), 不宜太冷或太熱;時(shí)間不宜過長(zhǎng), 以10-15min左右為宜。洗前用手腕掌側(cè)測(cè)試水溫,對(duì)水溫不敏感者應(yīng)請(qǐng)家人代勞。洗完后用柔軟干毛巾擦干(包括兩腳趾縫間) 。為保持足部皮膚潤(rùn)滑, 防止皸裂的發(fā)生, 可涂抹適量潤(rùn)膚乳。

3.5.3定期修剪趾甲

正確修剪趾甲對(duì)糖尿患者而言也非常重要。趾甲過短、過長(zhǎng)或修剪不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致在行走過程中折斷等傷及甲周組織, 引起甲溝炎。正確修剪趾甲方法:洗腳后, 用指甲刀橫向直剪, 趾甲長(zhǎng)度與趾尖同一水平即可。

3.5.4選擇合適的鞋襪

糖尿病患者鞋襪選擇一定要合腳, 才能保護(hù)足部。最好選擇吸水性好, 純棉,淺色, 透氣性好, 淺色襪子, 頸口要松;如有破損, 要換新的。鞋子應(yīng)選透氣、合腳的棉質(zhì)布鞋或真皮皮鞋。新鞋開始穿的時(shí)間不宜過久。

3.5.5防止凍傷、燙傷、外傷

糖尿病患者由于足部病變致足部感覺不敏感, 容易受傷。一旦發(fā)生創(chuàng)傷, 傷口不易愈合, 且極易感染。因此, 糖尿病患者在日常生活中要注意避免三傷。冬天注意保暖, 但要避免用溫水帶及火爐取暖。

3.5.6足部按摩的護(hù)理

全面按摩足部反射區(qū)和穴位, 可有效激活腦干網(wǎng)狀系統(tǒng), 通過神經(jīng)反射啟動(dòng)人體的調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)代謝, 從而快速而有效地調(diào)節(jié)血糖;其次, 足部在血液循環(huán)中相當(dāng)于“第二心臟” , 刺激足部反射區(qū)和穴位, 能使血管擴(kuò)張, 全身血流量增多, 血液循環(huán)加速, 血液載稠度降低, 改善組織缺血缺氧, 使神經(jīng)得到充分營(yíng)養(yǎng), 從而可有效預(yù)防糖尿病足部病變的發(fā)生。按摩方法為每日早晚1 次, 從趾尖開始向上按摩, 手法不宜重, 力度應(yīng)柔和、平穩(wěn), 以患者微感疼痛為宜。每只足部按摩開始時(shí), 術(shù)者雙手由下至上揉搓足部及小腿, 使皮膚發(fā)紅, 患者感到足部發(fā)熱為度, 重復(fù)刮壓每個(gè)反射點(diǎn)。

3.5.7足部破潰的護(hù)理

因免疫力下降老年人容易出現(xiàn)足局部的破潰，所以護(hù)理中要注意：①囑患者休息，限制其活動(dòng)，并抬高下肢，以改善局部血液循環(huán)。②通過合理飲食，控制體重，治療高血壓、高血脂，監(jiān)測(cè)血糖，從而控制血糖在正常范圍之內(nèi)，以利于足部潰瘍的愈合。③遵醫(yī)囑合理應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物及抗菌素。④做好創(chuàng)面局部的處理，避免感染及擴(kuò)大。⑤改善組織缺氧，可用高壓氧療促進(jìn)血液循環(huán)。

3.5.8定期到?？崎T診復(fù)診

糖尿病病程在5年以上的老年患者, 每年至少到醫(yī)院檢查足部血管、神經(jīng)一次, 以及早發(fā)現(xiàn)血管、神經(jīng)病變, 盡早治療。發(fā)生破潰，及時(shí)就診，不得在家自行處理。
四、老年糖尿病足預(yù)防的健康教育方式、方法

4.1圖文宣傳教育

利用宣傳單、健康教育小冊(cè)子、宣傳卡片、圖文相冊(cè)及足部護(hù)理教育工具[16]等書面形式把糖尿病足的癥狀及注意事項(xiàng)等發(fā)給患者，以利于更好的了解。

4.2個(gè)體教育

根據(jù)患者的具體情況因人而異的進(jìn)行個(gè)體化教育，對(duì)個(gè)別不識(shí)字、無法接受文字教育的患者，護(hù)士將教育內(nèi)容講解給患者及家屬。

4.3隨機(jī)性教育

在患者需要時(shí)隨時(shí)進(jìn)行教育，如注射、發(fā)藥等時(shí)間段隨機(jī)對(duì)患者的生活、治療給予指導(dǎo)，并對(duì)患者提出的問題給予耐心、細(xì)致的講解，并指導(dǎo)完成其功能鍛煉。

4.4現(xiàn)身說法

舉辦糖尿病友聯(lián)誼會(huì),可利用病友之間的現(xiàn)身說法交流防治經(jīng)驗(yàn).可向患者介紹同病種的患者，相互傳授治療經(jīng)驗(yàn)和功能鍛煉情況,以促進(jìn)患者能更好地配合治療。

4.5對(duì)照顧者加強(qiáng)培訓(xùn)

對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行足部護(hù)理知識(shí)及基本護(hù)理技能的培訓(xùn)是十分必要的,系統(tǒng)的健康教育將有利于照顧者為老年糖尿病患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[17]。

五、老年糖尿病足預(yù)防的心理護(hù)理

糖尿病足是以糖尿病并發(fā)的血管、神經(jīng)病變?yōu)榛A(chǔ)的一種慢性疾病，心理因素是影響其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，精神緊張、焦急憂慮、憤怒、恐懼可通過影響神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心血管等多個(gè)系統(tǒng)而使血糖升高和外周微循環(huán)系統(tǒng)收縮，進(jìn)而加重病情。因此，在控制血糖、積極控制感染的同時(shí)，應(yīng)重視糖尿病足患者的心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的個(gè)性特點(diǎn)及心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)是治療成功的關(guān)鍵因素之一。但由于老年人的認(rèn)知能力下降和視力、記憶力減退等不利于知識(shí)的吸收和鞏固，加上閱讀宣傳資料要求老年患者具備一定的文化知識(shí)和理解力，而某些患者對(duì)糖尿病足知識(shí)掌握不夠，不易重視。針對(duì)不同的患者、不同的健康狀況和心理狀況實(shí)施面對(duì)面的施教并解答具體問題，使老年患者能系統(tǒng)地了解疾病的治療、護(hù)理和預(yù)防保健知識(shí)[19]。

5.1家庭的支持

患者家屬要吸取一定的健康教育知識(shí)，對(duì)患者的遵醫(yī)行為有一定的督促和幫助作用．促使患者自愿地采取了健康的行為和生活方式，加強(qiáng)了保健意識(shí)，重視了對(duì)糖尿病足的預(yù)防，對(duì)提高患者的生命質(zhì)量具有重要意義。

5.2個(gè)人心理指導(dǎo)

因糖尿病為終身疾病，加上長(zhǎng)期飲食控制，服藥及胰島素治療，易使患者對(duì)生存失去信心，產(chǎn)生焦慮情緒。情緒變化對(duì)糖尿病有直接影響．過度的緊張、激動(dòng)、憤怒、憂慮等不良情況均可使血糖升高，使糖尿病加重，感染的創(chuàng)面不易愈合。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的年齡、性別、生活習(xí)慣、知識(shí)文化水平及所處的社會(huì)環(huán)境等，認(rèn)真分析患者的心理狀態(tài)，通過與患者交談，取得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)其做到耐心、細(xì)致的解釋工作及熱情周到的服務(wù)，使其對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信賴，消除患者悲觀失望的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的態(tài)度配合治療。

六、小結(jié)

綜上所述，加強(qiáng)老年患者糖尿病足預(yù)防知識(shí)的宣教，通過合理的預(yù)防措施和健康教育，提高患者及家屬的自我管理能力，促進(jìn)患者改變不良生活習(xí)慣，以及日常錯(cuò)誤的足部護(hù)理行為，進(jìn)行足部的主動(dòng)正確護(hù)理，防患于未然。預(yù)防教育應(yīng)從低危者著手，中、高危者列為重點(diǎn)的預(yù)防對(duì)象，早期采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，是有效預(yù)防老年糖尿病足發(fā)生的關(guān)鍵。